ΤΑ ΤΑΜΕΙΑ ΘΑ ΠΛΗΡΩΝΟΥΝ ΓΙΑ ΠΑΡΟΧΕΣ ΠΟΥ ΔΕΝ ΜΠΟΡΟΥΝ ΝΑ ΚΑΛΥΨΟΥΝ ΤΑ ΣΥΜΒΕΒΛΗΜΕΝΑ ΙΔΡΥΜΑΤΑ ΥΓΕΙΑΣ

«Βαθιά το χέρι στην τσέπη» θα βάζουν οι ασφαλιστικοί οργανισμοί για να καλύπτουν ιατρικές δαπάνες των ασφαλισμένων τους σε Ελλάδα και εξωτερικό, εφόσον οι ασθενείς αντιμετωπίζουν σοβαρό κίνδυνο υγείας και τα νοσοκομεία ή συμβεβλημένα νοσηλευτικά ιδρύματα – θεραπευτήρια αδυνατούν να ανταποκριθούν στο κατάλληλο επίπεδο της αναγκαίας περίθαλψής τους.

Πρωτοποριακές αποφάσεις ανωτάτων δικαστηρίων ανατρέπουν κρίσεις ασφαλιστικών φορέων, υγειονομικών επιτροπών, αλλά και εφετείων, ανάβοντας «πράσινο φως» για κάλυψη νοσηλευτικών δαπανών σε Ελλάδα και εξωτερικό και αναγνωρίζοντας τη χορήγηση επιδόματος πλήρους αναπηρίας, ύστερα από πολύχρονους δικαστικούς αγώνες που ξεπέρασαν τα 16 χρόνια…

Η καθυστερημένη δικαίωση των ασφαλισμένων φέρνει στο φως όχι μόνο την επώδυνη περιπέτεια με την υγεία τους, αλλά κι έναν απίστευτο Γολγοθά που βιώνουν ανάμεσα στις συμπληγάδες γραφειοκρατικών διαδικασιών, με συνεχείς αλληλοσυγκρουόμενες απόψεις των αρμόδιων ασφαλιστικών οργάνων (που συχνά καταταλαιπωρούν ασθενείς και συγγενείς με πολύπλοκες έως και ανάλγητες κρίσεις), αλλά και των δικαστηρίων.

Υψώνοντας ασπίδα προστασίας για τους ασφαλισμένους – ασθενείς, τα ανώτατα δικαστήρια (Συμβούλιο της Επικρατείας, Αρειος Πάγος) ξεκαθαρίζουν κατ’ αρχήν ότι το Σύνταγμα υποχρεώνει το κράτος και τους οργανισμούς κοινωνικής ασφάλισης να παρέχουν στους ασφαλισμένους υπηρεσίες υγείας υψηλού επιπέδου, που πρέπει να καλύπτουν πλήρως τις ανάγκες διάγνωσης και θεραπείας των παθήσεών τους, τις χειρουργικές επεμβάσεις (εφόσον απαιτούνται) και γενικά τις ανάγκες νοσηλείας τους. Προσθέτουν ότι τυχόν νομοθετικοί περιορισμοί της υποχρέωσης αυτής, δεν μπορεί να οδηγήσουν ποτέ στην ανατροπή του δικαιώματος προστασίας της υγείας.

Οι πρωτοποριακές δικαστικές αποφάσεις ανοίγουν τον δρόμο για να έχουν κατάλληλη ιατρική φροντίδα και κάλυψη δαπανών οι ασφαλισμένοι, όταν στα νοσοκομεία ή θεραπευτήρια που πηγαίνουν δεν υπάρχει δυνατότητα παροχής κατάλληλων υπηρεσιών υγείας, γιατί π.χ. υστερούν σε σύγχρονες μεθόδους διάγνωσης – θεραπείας, δεν έχουν κατάλληλα ιατρικά μηχανήματα και υποδομές, ελλείπει το απαραίτητο εξειδικευμένο ιατρικό προσωπικό, κ.λπ., οπότε αναγκάζονται να καταφύγουν αλλού για να μην κινδυνεύσει σοβαρά η υγεία τους. Παράλληλα βάζουν «φρένο» στο συνηθισμένο φαινόμενο των γνωμοδοτήσεων υγειονομικών επιτροπών, που αποκρούουν αιτήματα (π.χ. επιδόματος αναπηρίας, κάλυψης νοσηλείας) με συνεχώς πλημμελείς αιτιολογίες. Επισημαίνουν ότι οι αλλεπάλληλες απορριπτικές κρίσεις με συνεχώς πλημμελείς αιτιολογίες, δεν μπορούν να λειτουργούν σε βάρος των ασφαλισμένων και συνεπώς δεν γίνονται δεκτές.

Κοινός γεωμετρικός τόπος (πέραν των κρίσιμων προβλημάτων υγείας) η άρνηση των ασφαλιστικών τους φορέων να καλύψουν τη νοσηλεία τους σε μη συμβεβλημένα θεραπευτήρια (σε μία περίπτωση και στο εξωτερικό), μολονότι ήταν αδύνατο να αντιμετωπιστεί η κατάστασή τους σε εφημερεύον νοσοκομείο ή σε συμβεβλημένο θεραπευτήριο, κ.λπ., λόγω έλλειψης κρεβατιών στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ, κατάλληλου ιατρικού εξοπλισμού) κ.λπ. Στη μία περίπτωση ασθενής εισήχθη σε νοσοκομείο της Αττικής με βαριά βρογχοπνευμονία. Μη βρίσκοντας κρεβάτι στη ΜΕΘ (ούτε σε άλλα συμβεβλημένα με το ΙΚΑ θεραπευτήρια κατόπιν αναζήτησης του ΕΚΑΒ), οι ιατροί τον έστειλαν λόγω της κρισιμότητας της κατάστασης σε ΜΕΘ ιδιωτικού θεραπευτηρίου, όπου νοσηλεύτηκε το 2001 για 35 ημέρες, έναντι δαπάνης σχεδόν 50.000 ευρώ.

Ύστερα από αλληλοσυγκρουόμενες κρίσεις, αλλεπάλληλες ενστάσεις κ.λπ., ο ασφαλιστικός φορέας κάλυψε ποσό περίπου 5.000€ που αναλογεί στα τιμολόγια κρατικής διατίμησης.

Αδυναμία ΙΚΑ
Το ΣτΕ, ανατρέποντας αντίθετες αποφάσεις του ασφαλιστικού φορέα και διοικητικού δικαστηρίου, έκρινε ότι το Ταμείο πρέπει να καλύψει ολόκληρο το ποσό, καθώς η δαπάνη προκλήθηκε λόγω αδυναμίας του ΙΚΑ να παράσχει περίθαλψη σε δικό του ή σε συμβεβλημένο θεραπευτήριο (και όχι λόγω επιλογής του ασφαλισμένου). Σε άλλη περίπτωση το ΣτΕ, ανατρέποντας αντίθετες αποφάσεις, άνοιξε τον δρόμο για να μπορέσει να εισπράξει μια ασθενής ποσό 28.000 δολ. που κατέβαλε προ 16ετίας στις ΗΠΑ για απολύτως εξειδικευμένη ακτινοθεραπεία (κατόπιν μαστεκτομής λόγω καρκίνου και εμφάνισης μεταστάσεων) που αδυνατούσε να γίνει τότε στην Ελλάδα, σύμφωνα με ιατρικές βεβαιώσεις.

Στην περίπτωση νέου με σοβαρά προβλήματα υγείας από 4 ετών, ο ΟΓΑ αρνιόταν χορήγηση επιδόματος πλήρους αναπηρίας (100%) καθώς υγειονομική επιτροπή την προσδιόριζε 80%. Ακολούθησαν αντικρουόμενες γνωμοδοτήσεις και δικαστικές αποφάσεις για το αν ήταν πλήρης η αναπηρία, λόγω εγκεφαλικού όγκου (και επέμβασης), συχνών επιληπτικών κρίσεων, σπαστικής πάρεσης, διαταραχών βάδισης κ.λπ. Η Δικαιοσύνη, λαμβάνοντας υπόψη τη βαρύτητα της κατάστασης και τις ανύπαρκτες ευκαιρίες απασχόλησης, τον έκρινε ανίκανο για οποιοδήποτε βιοποριστικό επάγγελμα εφ’ όρου ζωής.

Παράλληλα δέχθηκε ότι οι αλλεπάλληλες υγειονομικές γνωματεύσεις αποκρούουν το επίδομα αναπηρίας, περιοριζόμενες να αμφισβητήσουν την πλήρη (100%) αναπηρία. Όμως, δεν απαντούν ούτε αιτιολογούν εάν μπορεί με τόσο σοβαρές παθήσεις να αυτοεξυπηρετείται αντιμετωπίζοντας χωρίς βοήθεια και περιποίηση στοιχειώδεις καθημερινές ανάγκες ή να κυκλοφορεί χωρίς κίνδυνο της ζωής του. Η παράλειψη και πλημμελής αιτιολόγηση για δεύτερη φορά, κρίθηκε ότι δεν μπορεί να αποβαίνει σε βάρος του ασφαλισμένου και γι’ αυτό του επιδικάστηκε το επίδομα.

Στις δικαστικές αποφάσεις επισημαίνεται ότι:

• Σε περίπτωση που ασθενείς (των οποίων η δαπάνη νοσηλείας βαρύνει το Δημόσιο και άλλους ασφαλιστικούς φορείς) εισαχθούν αυτοβούλως σε νοσηλευτικά ιδρύματα ή κλινικές μη συμβεβλημένα με τους φορείς αυτούς, γιατί απειλείται η υγεία και η ζωή τους, πρέπει να καταβληθούν από τους φορείς οι δαπάνες, ανάλογα με τα κρατικά τιμολόγια νοσηλίων.

• Αν οι ασθενείς εισέλθουν σε νοσοκομεία ή συμβεβλημένα θεραπευτήρια, που αδυνατούν να αντιμετωπίσουν το πρόβλημά τους (λόγω ανεπαρκούς υποδομής, έλλειψης κρεβατιού, προσωπικού, μηχανημάτων κ.λπ., είτε γιατί υστερούν σε σύγχρονες μεθόδους διάγνωσης – θεραπείας) και αναγκαστούν να καταφύγουν σε μη συμβεβλημένα για να αποφύγουν σοβαρό κίνδυνο για την υγεία και τη ζωή τους, οι ασφαλιστικοί φορείς οφείλουν να καλύψουν ολόκληρη τη δαπάνη.

Αν οι κλινικές δεν ακολουθήσουν την κρατική διατίμηση, υποχρεώνοντας τον ασφαλισμένο να πληρώσει πολύ περισσότερα, οι φορείς μπορούν να εναγάγουν τις κλινικές (όπως και ο ασθενής) προβάλλοντας αξιώσεις επιστροφής των αχρεωστήτως καταβληθέντων.

Η δικαίωση 4 ασθενών

Στις συγκεκριμένες υποθέσεις δικαιώθηκαν ύστερα από πολυετείς γραφειοκρατικούς αλλά και δικαστικούς αγώνες, 45χρονος με όγκο στο κεφάλι, 37χρονη με καρκίνο στον μαστό και μεταστάσεις, ασθενής που κινδύνεψε από βαρύτατη βρογχοπνευμονία και οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια και άλλος που υπέστη βαριά αναπνευστική λοίμωξη και καρδιακή ανακοπή.

Πηγή: ΕΘΝΟΣ